【醫(yī)療改革】從17省發(fā)文，看未來醫(yī)藥重點(diǎn)趨勢
來源 Source：醫(yī)藥云端信息 日期 Date：2016-08-17 點(diǎn)擊 Hits：2846
2016年時間行至過半，不到半數(shù)省份出臺《2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)入8月，也只有17省發(fā)文，想想文件要求與發(fā)文內(nèi)容之間存在的時間錯位，也是醉了。你公司能這樣制定銷售任務(wù)嗎？
余下4個多月的時間，不知道還未發(fā)文的14個省市區(qū)該如何制定當(dāng)年任務(wù)，難道要直接進(jìn)入2017年計劃？或者干脆5年并起來打個包發(fā)布十三五規(guī)劃？醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，畫面太美不敢直視，何況，連國務(wù)院的重點(diǎn)工作任務(wù)（國辦發(fā)〔2016〕26號）也是4月下旬才公布的??！還能有什么苛求。
不過，言歸正傳，調(diào)侃歸調(diào)侃，但誰也無法輕視《醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)》對醫(yī)藥界帶來的影響。很多地方上的政策，例如改革藥品供應(yīng)（采購）政策、醫(yī)保支付改革、強(qiáng)化輔助用藥管理、臨床路徑等等大的工作方向，幾乎都能在以往的文件中找到蹤跡。
很多醫(yī)藥童鞋，往往后知后覺，聽風(fēng)便是雨，不看文件的源頭而輕信嘴邊飄出毫無根據(jù)的小道消息。但真正的業(yè)內(nèi)專業(yè)人士早就看到趨勢。
那么，這17個已經(jīng)發(fā)文的省份，透露出什么樣的醫(yī)藥政策趨勢？
一、2016是“十三五”（2016~2020）的開局之年，雖然“十三五”醫(yī)改規(guī)劃至今猶抱琵琶半遮面（國務(wù)院醫(yī)改辦要求2016年6月底前完成），但國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要（2016~2020）已經(jīng)為醫(yī)改指明了前行的方向。
這一個五年我們有望迎來向市場化邁進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)體系和進(jìn)一步完善的醫(yī)療保障體系。
1．向市場化邁進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)體系
“強(qiáng)基層”的推進(jìn)：全面建立分級診療制度，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)；完善基層醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）能力提高及電子檔案等工作，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約模式；全面實(shí)施臨床路徑；實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略。
醫(yī)療價格的市場化與社會辦醫(yī)的擴(kuò)大：減少政府對價格形成的干預(yù)，理順醫(yī)療服務(wù)價格；完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度；鼓勵社會力量興辦健康服務(wù)業(yè)，推進(jìn)非營利性民營醫(yī)院和公立醫(yī)院同等待遇。
點(diǎn)評：
1）醫(yī)療服務(wù)資源分布規(guī)劃與患者就醫(yī)路徑調(diào)整將成為未來一段時間的工作重點(diǎn)。醫(yī)藥界應(yīng)及時調(diào)整自己的資源適應(yīng)這個趨勢。
根據(jù)國家衛(wèi)計委公布的《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2015年我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例已經(jīng)下降到29.97%。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為當(dāng)個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例低于30%時，醫(yī)療體系一般能提供公平可及的服務(wù)，但服務(wù)可及性對于農(nóng)村人口仍然存在障礙。
這意味著醫(yī)療服務(wù)資源分布規(guī)劃與患者就醫(yī)路徑調(diào)整將成為未來一段時間的工作重點(diǎn)。醫(yī)藥界應(yīng)及時調(diào)整自己的資源投入，以適應(yīng)這個變化趨勢。
例如，限制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，鼓勵社會辦醫(yī)，并且非公醫(yī)院的數(shù)量在2015年9月已經(jīng)超過公立醫(yī)院，藥企應(yīng)看到這個趨勢，適當(dāng)投入產(chǎn)品、銷售資源到非公醫(yī)院。
2）成功的分級診療是患者自愿選擇的結(jié)果，也因此離不開基層藥品可及性與診療能力的提高。
而長期穩(wěn)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制有望將疾病診療、患者管理與公共衛(wèi)生相結(jié)合，扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有醫(yī)療資源與患者主要集中在三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)以人為本的健康管理，也帶來更有溫度的醫(yī)患關(guān)系。
國務(wù)院26號文出臺后，已發(fā)布醫(yī)改工作重點(diǎn)的各省均對分級診療與家庭醫(yī)生提出了要求，其中黑龍江、吉林、河南、甘肅明確了縣域內(nèi)就診率目標(biāo)（80%或90%）；而黑龍江、吉林、浙江、江西則對家庭醫(yī)生簽約重點(diǎn)人群做出了定義，如老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者、殘疾人、失獨(dú)家庭等。
3） 50個病種展開臨床路徑管理，將影響各省用藥乃至招標(biāo)采購、醫(yī)保支付
臨床路徑意味著診療行為與用藥的標(biāo)準(zhǔn)化管理，也是醫(yī)保支付方式改革中按病種付費(fèi)與住院診斷關(guān)聯(lián)群（DRGs）的基礎(chǔ)。國務(wù)院26號文中要求新制修訂50個疾病的臨床路徑，目前國家衛(wèi)生計生委已分兩批公布。
各省已逐步落實(shí)50個病種臨床路徑管理，藥企應(yīng)該密切關(guān)注制定情況，應(yīng)結(jié)合自身情況，重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，加大對藥品學(xué)術(shù)資源的挖掘。隨著未來各省政策的落實(shí)鋪開，臨床路徑管理不僅僅體現(xiàn)在臨床用藥上，還將影響各地藥品招標(biāo)采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵政策。可參考（點(diǎn)擊右邊藍(lán)字進(jìn)入？山西公布首批50個病種，將在縣級醫(yī)院開展臨床路徑（附目錄））
4）醫(yī)療服務(wù)價格改革，將成為騰籠換鳥的關(guān)鍵所在。
醫(yī)療服務(wù)在公立醫(yī)院收入盤子中大概占比為30%，醫(yī)院其他收入：藥品45%、耗材8%，財政投入不到10%。目前國家的醫(yī)改措施是不余遺力降低藥品價格以此騰出空間來提高醫(yī)療服務(wù)價格，此之謂“騰籠換鳥”。
目前各省藥品降價幅度明顯，但醫(yī)療服務(wù)價格的提升受到經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、社會、等多重因素的博弈，而難以在較短時間內(nèi)改變。這就直接影響了醫(yī)改，特別是醫(yī)務(wù)工作者的積極性，也為社會及患者詬病。因此，在解決了藥品費(fèi)用開支過快上漲之后，醫(yī)療服務(wù)價格成為醫(yī)改的又一重點(diǎn)。
5）社會辦醫(yī)的突破
社會辦醫(yī)有利于提供多元化的醫(yī)療服務(wù)與競爭性市場環(huán)境的形成。只是雖有新醫(yī)改多年的倡導(dǎo)性政策，卻始終為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的藩籬所限。“十三五”期間在中央政府“簡政放權(quán)”的思路指導(dǎo)下，市場環(huán)境有望取得進(jìn)一步突破。
2．進(jìn)一步完善的醫(yī)療保障體系
保障水平的提高和內(nèi)容的擴(kuò)面：開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌；將已上市創(chuàng)新藥和通過一致性評價的藥品優(yōu)先列入醫(yī)保目錄；探索建立長期護(hù)理保險制度。
保障層次的多元化：健全重特大疾病救助和疾病應(yīng)急救助制度；鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。
基金管理效率的提高：改革醫(yī)保管理和支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平衡；加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地結(jié)算。
點(diǎn)評：
1） 醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度僅在北上廣深及其他不多的幾個城市建立，尚有較大空間
門診費(fèi)用統(tǒng)籌意味著一般門診疾病就診與取藥可以獲得報銷，這一制度的普遍建立將提高參?；颊哚t(yī)改中的獲得感。
我國現(xiàn)行的三個基本醫(yī)療保險制度（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合）在各地市建立時，首先考慮的都是對住院醫(yī)療費(fèi)用的保障，而后擴(kuò)大到花費(fèi)較高的特定門診疾?。ㄍǔ７Q為門診大病或門慢門特）。
至今為止，除了一線城市（如北上廣深）外，絕大部分地市（包括大部分省會城市）均尚未建立門診統(tǒng)籌制度。
2）長期護(hù)理保險是進(jìn)入人口老齡化社會的保障需要，保險+藥企商業(yè)模式或可嘗試
長期護(hù)理保險是對老年人與失能人員“老有所養(yǎng)”的政策保障。隨著原來由家庭承擔(dān)的老年護(hù)理逐漸成為社會保險的一部分，對老年患者生活質(zhì)量產(chǎn)生長期嚴(yán)重影響的疾病管理亦可能隨之被提上日程。
日本與臺灣在社會老齡化率（65歲以上老年人占比）達(dá)到13%左右時均以社會保險形式確立了老年護(hù)理制度。2014年我國65歲以上老年人占比為10.1%，我國整體進(jìn)入老齡化社會。
目前人口老齡化狀況最嚴(yán)重的城市是上海，2015年65歲以上老年人比例已接近20%。社會老齡化壓力下對老年人的護(hù)理保障已如箭在弦，自2012年起我國已經(jīng)有四個城市（青島、上海、長春與南通）開展了長期護(hù)理保險的探索。
3）多元化的醫(yī)療需求必將對應(yīng)到多元化的醫(yī)療保障體系。
重特大疾病救助和疾病應(yīng)急救助制度將助力社會保障托底體系，而補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險則重在滿足中高端醫(yī)療需求。
4）醫(yī)保控費(fèi)朝科學(xué)化精細(xì)化發(fā)展
在籌資條件不變的情況下，人口老齡化與期望保障水平提高給醫(yī)?；饚碇С鲈鲩L壓力，需要通過提高基金管理效率解決。“兩保合一”通過制度整合有望帶來基金管理成本的節(jié)約與抗風(fēng)險能力的提高，而支付方式改革則意味著醫(yī)?；鹂茖W(xué)與精細(xì)化的控費(fèi)將逐步推進(jìn)。
5）醫(yī)保異地結(jié)算最終將全部打通
醫(yī)保異地結(jié)算是人口流動帶來的“醫(yī)保漫游”需求，將給異地居住的退休人員與異地務(wù)工的流動人口帶來實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療保障獲得感。2015年，部分省市之間在特定定點(diǎn)醫(yī)院已開通醫(yī)保異地結(jié)算。2016年京津冀地區(qū)有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算一體化。
二、制訂深化醫(yī)保支付方式改革的政策措施（人力資源社會保障部/衛(wèi)生計生委/財政部，要求2016年6月底前完成）三部委至今尚未出臺具體政策文件或是征求意見稿。
點(diǎn)評：
青青子衿，悠悠我心；但為君故，沉吟至今——“兩保合一”各省的方案與推進(jìn)進(jìn)度直接影響到牽頭的人社部門對于在中央層面出臺政策的考量。
聯(lián)系到2015年制訂藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法之好事多磨，在陜西明確“兩保合一”歸屬衛(wèi)生部門管理之后，今番深化醫(yī)保支付方式改革政策順延也在情理之中。畢竟縣官不如現(xiàn)管，名正方才言順。
與此同時，三明醫(yī)保支付方式改革已是大刀闊斧的前行。2016年5月，三明在全市21家縣級及以上公立醫(yī)院全面開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開展。
三、省級醫(yī)改重點(diǎn)中的其他特色事項(xiàng)
1. 四川“兩票制”政策
雖然國務(wù)院26號文要求2016在醫(yī)改試點(diǎn)省份在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，但除了2012年已推出兩票制的福建，其他省份至今仍在醞釀中。作為醫(yī)改試點(diǎn)省份的四川提出在成熟的地方實(shí)行兩票制。
點(diǎn)評：
在西部省份的偏遠(yuǎn)地區(qū)，保障藥品供應(yīng)仍然是主要問題——或許對于偏遠(yuǎn)地區(qū)來說幾票目前還是浮云。
2.安徽、浙江、福建與湖南的“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”
安徽、浙江與福建此前已經(jīng)試點(diǎn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)推進(jìn)，湖南亦明確要“開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作”。
點(diǎn)評：
雖然2015年人社部門并未如期出臺藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法，但2016年國務(wù)院26號文明確提出“開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作”——對于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的探索將擴(kuò)面與深化。
3.湖南倡導(dǎo)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一+醫(yī)保基金管理中心進(jìn)行藥品采購與價格談判”
點(diǎn)評：
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一比“兩保合一”又向前邁進(jìn)了一步，畢竟目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合之間存在巨大鴻溝，短期來看統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可行而統(tǒng)一報銷待遇并不現(xiàn)實(shí)。
在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的三明，新出臺的住院費(fèi)用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民亦是分別設(shè)定的。
醫(yī)?；鸸芾碇行倪M(jìn)行藥品采購與價格談判則有望實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方進(jìn)行采購——在此有沒有看到上海醫(yī)保帶量采購的影子？
4.四川的“電子處方認(rèn)證”與湖南的“醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息共享試點(diǎn)”能否助力“醫(yī)藥分開”？
點(diǎn)評：
醫(yī)藥分開雖是醫(yī)改多年的方向，但畢竟涉及產(chǎn)業(yè)鏈終端環(huán)節(jié)利益的重新分配，在零差率與醫(yī)藥電商的撬動下至今并未出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性松動。四川與湖南的試點(diǎn)改革是否能助力處方外流，我們拭目以待。
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