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? ? ? 李玲，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院（前身北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心）經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任，擔(dān)任國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估專(zhuān)家組成員、國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估專(zhuān)家組成員、世界銀行中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革專(zhuān)家顧問(wèn)、是國(guó)內(nèi)最早提出政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)療的學(xué)者之一。
新中國(guó)經(jīng)驗(yàn)vs市場(chǎng)化教訓(xùn)
作者：李玲、瑪雅
? ?中國(guó)走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適應(yīng)國(guó)情、適應(yīng)我們制度安排的路。但后來(lái)在民生領(lǐng)域盲目 “與國(guó)際接軌”，導(dǎo)致今天形成了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養(yǎng)老難、住房難。
我們?cè)?jīng)篤信市場(chǎng)，以為市場(chǎng)真的能搞定一切，然而，市場(chǎng)卻往往失靈，特別是在民生領(lǐng)域與社會(huì)建設(shè)上。現(xiàn)在仍有不少人依舊沉浸在市場(chǎng)迷思之中，這是在下一步發(fā)展過(guò)程中需要我們時(shí)刻注意的。
觀察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者、鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆瑪雅，就民生領(lǐng)域的市場(chǎng)化問(wèn)題，專(zhuān)訪了北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。
一：仇和落馬與私有化醫(yī)改的不歸路
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瑪雅：
7月31日，仇和因嚴(yán)重違紀(jì)違法被開(kāi)除黨籍和公職。仇和曾經(jīng)是地方改革的風(fēng)云人物，2000年擔(dān)任宿遷市委書(shū)記時(shí)，賣(mài)掉了當(dāng)?shù)厮械墓⑨t(yī)院。然而2011年，當(dāng)他在昆明市委書(shū)記任上，以“企業(yè)+醫(yī)院”模式推行公立醫(yī)院改制時(shí)，以私有化著稱的宿遷模式卻改轍易途，由政府財(cái)政全額出資，建造一所大型公立醫(yī)院。從醫(yī)療改革的角度看，應(yīng)該怎樣認(rèn)識(shí)宿遷現(xiàn)象？其中最大的教訓(xùn)是什么？
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李玲：
最大的教訓(xùn)是，醫(yī)療是一個(gè)市場(chǎng)幾乎完全失靈的領(lǐng)域，甚至可以說(shuō)所有的市場(chǎng)手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起的反作用。如果將醫(yī)院當(dāng)商場(chǎng)，將醫(yī)生當(dāng)商人，過(guò)度醫(yī)療就無(wú)法控制，結(jié)果就是醫(yī)療費(fèi)用一路上漲，老百姓看病越來(lái)越貴、越來(lái)越難。所以在醫(yī)療領(lǐng)域，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。不能放任逐利的機(jī)制興風(fēng)作浪，否則老百姓蒙受損失，政府也會(huì)遭遇極大的困境。
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作為全國(guó)唯一一個(gè)完全取消公立醫(yī)院的地級(jí)市，所謂“宿遷模式”是失敗的。這些年醫(yī)改，國(guó)家投了大量的錢(qián)，各個(gè)地方醫(yī)療服務(wù)的水平普遍都在改善。可宿遷的醫(yī)院私有化以后，發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住，醫(yī)療水平也沒(méi)提高。宿遷老百姓不滿意，都到外地去看病。宿遷政府也不滿意，早就想重建公立醫(yī)院，把賣(mài)掉的醫(yī)院買(mǎi)回來(lái)，可是對(duì)方不同意。當(dāng)時(shí)仇和賣(mài)醫(yī)院，最大的宿遷人民醫(yī)院以7000萬(wàn)元賣(mài)給了金陵藥業(yè)，后來(lái)宿遷政府出價(jià)10億、20億，金陵藥業(yè)都不賣(mài)?，F(xiàn)在金陵藥業(yè)近30%的利潤(rùn)來(lái)自宿遷人民醫(yī)院，那就是它生蛋的雞。宿遷政府沒(méi)辦法，只好在市區(qū)以外重新建一個(gè)2000張床位的醫(yī)院，已經(jīng)投入近20億元，全部建成肯定不止這個(gè)數(shù)。這一賣(mài)一建，對(duì)一個(gè)城市是多大的損失，而且寒了多少人的心啊。有些老百姓認(rèn)為，在醫(yī)療領(lǐng)域的所謂市場(chǎng)起決定性作用，說(shuō)白了，“不就是不管我們了嗎”？！
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宿遷一個(gè)500多萬(wàn)人的城市，政府對(duì)醫(yī)療資源沒(méi)有任何掌控力。那老百姓看病怎么辦？靠什么來(lái)保障醫(yī)療？沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的政府手上沒(méi)有公立醫(yī)院；沒(méi)有公立醫(yī)院，要是再來(lái)SARS，靠誰(shuí)來(lái)抗病？靠市場(chǎng)，能靠得住嗎？
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瑪雅：
宿遷改革讓仇和一夜成名，也讓他成為“最富爭(zhēng)議的市委書(shū)記”。用他自己的話說(shuō)，他“一路被舉報(bào)，仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什么？
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李玲：
“仇和新政”的“三斧頭”——賣(mài)光、拆光、招商，是對(duì)現(xiàn)代國(guó)家治理的極大諷刺，說(shuō)明根本不懂什么是現(xiàn)代國(guó)家治理。
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我們當(dāng)然不能簡(jiǎn)單地把改革中的問(wèn)題，與個(gè)人的腐敗直接聯(lián)系起來(lái)。但仇和成為政壇明星，一路升遷，對(duì)其他地方官員的政績(jī)觀不可能沒(méi)有影響。我這些年全國(guó)各地到處跑，看到基層有很多好干部，可是有的人上不去，很寒心。
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李玲：
所以，醫(yī)改做得好的不一定是有錢(qián)的地方。醫(yī)療衛(wèi)生與老百姓的利益息息相關(guān)，能不能實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，關(guān)鍵就看地方領(lǐng)導(dǎo)把民生事業(yè)放在什么位置。
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全民免費(fèi)醫(yī)療是社會(huì)主義國(guó)家創(chuàng)立的。中國(guó)仍然是發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，但是以我們今天的國(guó)力，是有可能提供全民免費(fèi)醫(yī)療的。當(dāng)初神木醫(yī)改，財(cái)政部就有官員質(zhì)疑，怎么能免費(fèi)呢？全民免費(fèi)是兜不住的?？墒巧衲咀龅搅?，人均300元，縣委書(shū)記和普通農(nóng)民待遇一樣。郭寶成說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，政府有錢(qián)了，不就是給老百姓謀福利嗎？
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我這幾年做醫(yī)改，接觸了很多各級(jí)官員。我覺(jué)得，我們的干部隊(duì)伍，頂層和基層都不錯(cuò)，但是中間有很大一塊“腸梗阻”，就是部門(mén)和中層有不少庸官——理念不行、干事不行，多誤事呀！
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當(dāng)初醫(yī)改，財(cái)政部就有官員說(shuō)，醫(yī)療讓市場(chǎng)解決。我跟他說(shuō)，如果讓市場(chǎng)解決，你第一個(gè)下崗。國(guó)家財(cái)政的錢(qián)是老百姓的稅錢(qián)，是公共財(cái)政，如果連醫(yī)療這樣的問(wèn)題都完全讓市場(chǎng)解決，那老百姓給你交稅干什么？領(lǐng)導(dǎo)干部做決策要體現(xiàn)政府應(yīng)盡的責(zé)任。
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現(xiàn)在反腐，抓了一批貪官。貪官該抓，但那些不干事兒的庸官危害大不大？用人的腐敗是最大的腐敗。用錯(cuò)一個(gè)人，他損失了極大的機(jī)會(huì)成本。比如醫(yī)改，政府4萬(wàn)億投進(jìn)去了，水邊都沒(méi)摸到。涉及13億人的利益受到危害，這是什么樣的成本?。?
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我認(rèn)為，中國(guó)的體制關(guān)鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑出來(lái)，放在最重要的崗位上，這個(gè)體制就可以運(yùn)轉(zhuǎn)自如。實(shí)事求是說(shuō)，如果用對(duì)了人，中國(guó)醫(yī)改就是小菜一碟，根本不是什么世界難題。
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瑪雅：
宿遷私有化醫(yī)改失敗后，輿論批評(píng)說(shuō)，宿遷賣(mài)光醫(yī)院10年后走回頭路，這是領(lǐng)導(dǎo)的任性。
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李玲：
政府不是萬(wàn)能的，但民生領(lǐng)域是政府應(yīng)盡的責(zé)任。即使是資本主義國(guó)家，社會(huì)領(lǐng)域也基本都是社會(huì)化管理，而不是市場(chǎng)化管理。而我們很多人的理念是，社會(huì)領(lǐng)域就該分，賣(mài)醫(yī)院，賣(mài)學(xué)校，責(zé)任分到每個(gè)人。這是非常錯(cuò)誤的。
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中國(guó)最大的軟實(shí)力，就是凝聚億萬(wàn)人民的根本制度，可以說(shuō)，這個(gè)一旦動(dòng)搖了，把國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)院、學(xué)校都交給資本辦，我不否認(rèn)他可能辦得很好，因?yàn)槭袌?chǎng)上拼出來(lái)的這批人很能干。但是都交給他來(lái)辦，老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他個(gè)人的腰包里。如果任由他們搞這制那制，變著法兒把僅剩的一點(diǎn)國(guó)有企業(yè)折騰光，決定上層建筑的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)改變了，怎么保證你能長(zhǎng)期執(zhí)政？
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瑪雅：
新醫(yī)改從2009年開(kāi)始，目前覆蓋面已超過(guò)96%，從國(guó)家政策來(lái)看，不能說(shuō)決心不大、力度不大?？蔀槭裁凑度氪蟠笤黾?，老百姓看病的負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重，沒(méi)有充分享受到醫(yī)改帶來(lái)的紅利？
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李玲：
新醫(yī)改到現(xiàn)在6年了，實(shí)事求是說(shuō)，取得了很大成績(jī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋近13億城鄉(xiāng)居民，這是非常大的進(jìn)步。但另一方面，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用翻了好幾番。2008年1.2萬(wàn)億，2013年已經(jīng)3.2萬(wàn)億，2014年的數(shù)據(jù)還沒(méi)出來(lái)，估計(jì)不會(huì)低于3.6萬(wàn)億?？删拖衲阏f(shuō)的，這么大的投入進(jìn)去，看病卻越來(lái)越難。原來(lái)沒(méi)醫(yī)保時(shí)，看個(gè)感冒100元，現(xiàn)在北京一個(gè)普通門(mén)診已到了500元。即使報(bào)銷(xiāo)一半，個(gè)人花錢(qián)也比原來(lái)多很多。水漲船高，費(fèi)用在不停地漲。
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瑪雅：
為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？
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李玲：
我認(rèn)為是國(guó)家宏觀治理有問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國(guó)家制度一個(gè)非常重要的組成部分，醫(yī)改走到今天，實(shí)際上考驗(yàn)的是國(guó)家的治理體系和治理能力。換句話說(shuō)，醫(yī)改是個(gè)窗口，能看出我們國(guó)家的宏觀治理存在問(wèn)題。
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瑪雅：
是什么樣的問(wèn)題？方向性的還是政策性的？
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李玲：
方向不明，政策不當(dāng)。醫(yī)改這么多年了，國(guó)家層面要建一個(gè)什么制度，到現(xiàn)在還不知道。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方面完全不協(xié)調(diào)，各吹各號(hào)，各唱各調(diào)。人類(lèi)社會(huì)探索到今天，要么是全民醫(yī)療制度，就是國(guó)家辦醫(yī)院；要么是全民醫(yī)保制度。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院國(guó)家基本不給錢(qián)，然后用大量的財(cái)政資金辦醫(yī)保，把錢(qián)“分給”千家萬(wàn)戶，再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費(fèi)。我說(shuō)這叫“反彈琵琶”。
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本來(lái)國(guó)家直接把錢(qián)投給醫(yī)院，同時(shí)積極加以監(jiān)管，老百姓看病的問(wèn)題就能解決?，F(xiàn)在國(guó)家把錢(qián)投給個(gè)人，然后讓醫(yī)院去掙這個(gè)錢(qián)。新農(nóng)合和城居保，國(guó)家今年投給每個(gè)人380元，醫(yī)院一轉(zhuǎn)手就給掙走了，給多少也掙走了。讓自己的醫(yī)院掙自己用稅收辦的所謂保險(xiǎn)，這個(gè)體制機(jī)制不但不順，而且花錢(qián)多效益差。
醫(yī)藥領(lǐng)域就更亂了。幾千家藥企過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，造成中國(guó)的藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過(guò)剩。這個(gè)過(guò)剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫(yī)生、賄賂醫(yī)院，讓老百姓狂吃藥來(lái)增加GDP。
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瑪雅：
換個(gè)角度說(shuō)，中國(guó)人看病難跟需求大有多大關(guān)系？2014年中國(guó)就診人數(shù)超過(guò)70億人次，住院2億人次，太驚人了。
李玲：
我們的一些需求是被造出來(lái)的，過(guò)度醫(yī)療是普遍現(xiàn)象。由于醫(yī)改至今沒(méi)有解決醫(yī)院創(chuàng)收帶來(lái)的問(wèn)題，政府投入越多，醫(yī)療趨利機(jī)制就越膨脹。醫(yī)生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水漲船高?，F(xiàn)在不要說(shuō)普通人，連一些有資源的人都看不起病，要是在英國(guó)絕不會(huì)有這種事。英國(guó)是高水平的全民免費(fèi)醫(yī)療，國(guó)家通過(guò)有效的制度安排免去所有國(guó)民患病后的擔(dān)憂。我們現(xiàn)在誰(shuí)生病了，沒(méi)有人對(duì)他負(fù)責(zé)。他只能到處求人，找醫(yī)院找醫(yī)生，浪費(fèi)時(shí)間精力不說(shuō)，整個(gè)體制都搞亂了。到最后，有權(quán)有勢(shì)的人能得到好的服務(wù)，普通老百姓能得到嗎？
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瑪雅：
有沒(méi)有這個(gè)因素？我們醫(yī)院少，醫(yī)患比例不對(duì)稱，所以造成一號(hào)難求、一床難求的局面？
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李玲：
跟英國(guó)比，中國(guó)人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，我們的問(wèn)題是無(wú)序。英國(guó)除了急診可以隨時(shí)推門(mén)就進(jìn)，一般情況下是先看家庭醫(yī)生，大部分問(wèn)題都解決了，需要轉(zhuǎn)診才轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院。這樣有急有緩，十分有序。
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但是我們的醫(yī)院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病，能不人滿為患嗎？原因就是我說(shuō)的，國(guó)家治理出了問(wèn)題，誰(shuí)對(duì)老百姓負(fù)責(zé)？因?yàn)樽隽藳](méi)好處，不做也沒(méi)壞處，而且照樣升官。
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瑪雅：
既然中國(guó)人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，為什么7個(gè)城市放開(kāi)，允許外資獨(dú)資辦醫(yī)院？
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李玲：
這可以說(shuō)是對(duì)國(guó)際規(guī)則基本不懂，對(duì)維護(hù)中國(guó)人的權(quán)益不負(fù)責(zé)任。外資獨(dú)資辦醫(yī)院是殖民地時(shí)期的產(chǎn)物，有主權(quán)的國(guó)家是不可以這樣做的。你在美國(guó)居住過(guò)，你看到一家外國(guó)人的超市嗎？看到過(guò)法國(guó)的家樂(lè)福、德國(guó)的麥德龍嗎？同樣，你去法國(guó)、英國(guó)也看不到美國(guó)的超市。國(guó)外連超市都不允許外資，更何況醫(yī)院？
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外資辦醫(yī)院背景很復(fù)雜，很可能是來(lái)拿你血液樣本的。各種與遺傳信息相關(guān)聯(lián)的，都是國(guó)家安全問(wèn)題。日本侵華時(shí)不就拿中國(guó)人當(dāng)試驗(yàn)品嗎？現(xiàn)在中國(guó)是獨(dú)立主權(quán)的國(guó)家，怎么能讓外資獨(dú)資辦醫(yī)院呢？
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退一萬(wàn)步講，即使你需要，也要跟他談，這是你的籌碼呀。比如說(shuō)，我對(duì)你開(kāi)放，你對(duì)我開(kāi)放不開(kāi)放？如果這個(gè)你不對(duì)我開(kāi)放，那你開(kāi)放別的。我們現(xiàn)在什么都沒(méi)有，單方面就開(kāi)放了。連WHO總干事陳馮富珍都看不過(guò)去了，說(shuō)你們的步子也太大了吧？
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瑪雅：
外資醫(yī)院進(jìn)來(lái)，那不把中國(guó)醫(yī)院的好醫(yī)生都給挖走了？
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李玲：
就是呀。所以我說(shuō)，我們國(guó)家宏觀治理出了問(wèn)題。中國(guó)現(xiàn)在不缺錢(qián)，完全可以給老百姓提供不錯(cuò)的醫(yī)療，可是我們錢(qián)沒(méi)花好。就算我們的醫(yī)院不夠，開(kāi)辦外資醫(yī)院擴(kuò)大供給，有幾個(gè)外國(guó)醫(yī)生能來(lái)？來(lái)個(gè)仨瓜倆棗的，還是得靠本土的醫(yī)生，我們現(xiàn)在最缺的就是醫(yī)生啊。
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一旦外資醫(yī)院進(jìn)來(lái)，地方政府又把它作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)的亮點(diǎn)。坦率說(shuō)，這不是我們改革的重點(diǎn)。我們老是在為少數(shù)人服務(wù)，普通老百姓有幾個(gè)能看得起外資？而且說(shuō)實(shí)話，外國(guó)醫(yī)生并不比中國(guó)醫(yī)生好。醫(yī)學(xué)是一個(gè)實(shí)踐的科學(xué)，中國(guó)是人口大國(guó)，患病的人數(shù)這么大，好好培養(yǎng)自己的醫(yī)生，他們都能成為名醫(yī)。
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瑪雅：
也就是說(shuō)，醫(yī)改6年，我們的醫(yī)療至今還在市場(chǎng)化的漩渦里打轉(zhuǎn)。
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李玲：
現(xiàn)在泛泛說(shuō)社會(huì)政策要托底。底在哪里？怎么托底？你的治理體系能不能托住這個(gè)底？中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)征收的費(fèi)用世界之最，北京占工資的14%。沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家這么高，你在美國(guó)交過(guò)稅，有這么高嗎？我們的養(yǎng)老保險(xiǎn)也是世界之最。老實(shí)說(shuō)，很多民營(yíng)企業(yè)要是真按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)交稅，不要說(shuō)五險(xiǎn)一金，就是三險(xiǎn)一金——養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)，他也撐不住，肯定垮掉。但是這么多錢(qián)收上去達(dá)到什么效果了？看病還是貴，越來(lái)越貴。這說(shuō)明我們的治理體系有問(wèn)題，錢(qián)浪費(fèi)了。
二：民生領(lǐng)域“與國(guó)際接軌”是自毀長(zhǎng)城
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瑪雅：
中國(guó)現(xiàn)在不光看病難，普通老百姓家孩子上學(xué)難，住房、養(yǎng)老都難。
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李玲：
這幾個(gè)方面過(guò)去恰恰都是我們的制度優(yōu)勢(shì)，今天卻成了難題。過(guò)去國(guó)有企業(yè)有醫(yī)務(wù)室，有托兒所和學(xué)校，有家屬區(qū)，民生問(wèn)題基本解決了。后來(lái)說(shuō)企業(yè)不能辦社會(huì)，把這些都一刀切了?，F(xiàn)在回頭看，我們過(guò)去的機(jī)制設(shè)置其實(shí)是非常好的。你在這個(gè)企業(yè)工作，你的一切和這個(gè)企業(yè)是聯(lián)在一起的，你自然而然就以企業(yè)為家了。我上中學(xué)時(shí)曾經(jīng)下工廠勞動(dòng)一年，那些老工人覺(jué)悟非常高。我們中學(xué)生不懂事，干完活用潤(rùn)滑油洗手，工人看到馬上制止，說(shuō)你們這是浪費(fèi)國(guó)家財(cái)產(chǎn)。那時(shí)候的工人真的是把工廠當(dāng)成自己的家。
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瑪雅：
現(xiàn)在不一樣了。國(guó)有企業(yè)的工人一般都是合同制，很多是農(nóng)民工，流動(dòng)性非常大。工人不會(huì)說(shuō)，企業(yè)是我的家，已經(jīng)沒(méi)有這樣的政治意識(shí)。
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李玲：
反過(guò)來(lái)，國(guó)外現(xiàn)在卻是采用我們當(dāng)年的模式，企業(yè)和社會(huì)結(jié)合。比如韓國(guó)，浦項(xiàng)鋼廠是世界最大的鋼廠之一，那個(gè)城市就是一個(gè)以鋼廠為龍頭的社會(huì)。不光有醫(yī)院、學(xué)校，連大學(xué)都有，培養(yǎng)出來(lái)的人就為鋼廠服務(wù)。那里的棒球隊(duì)非常強(qiáng)，甚至還有電影業(yè)。非常齊全的一個(gè)社會(huì)，人們?cè)谀莾喊簿訕?lè)業(yè)。
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瑪雅：
人家往社會(huì)化方向走，我們往市場(chǎng)化方向走。
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李玲：
我們太追求利潤(rùn)了。對(duì)國(guó)有企業(yè)的考核指標(biāo)就是利潤(rùn)增長(zhǎng)多少，逼著企業(yè)走向唯利是圖，忽略它的社會(huì)性。企業(yè)怎么能只顧利潤(rùn)？你雇了這些人，不管他的生老病死嗎？我剛回國(guó)時(shí)去首鋼調(diào)研，首鋼醫(yī)院當(dāng)年花很少的錢(qián)，保證了全體工人和家屬的免費(fèi)醫(yī)療。后來(lái)改為社會(huì)保險(xiǎn)，交的錢(qián)是當(dāng)時(shí)辦醫(yī)院的好幾倍，卻只保工人，不保家屬。首鋼醫(yī)院也被推向社會(huì)，自己掙錢(qián)去了。最近貴州畢節(jié)市4名兒童服食農(nóng)藥身亡事件，暴露的問(wèn)題就是，企業(yè)支付的工資僅能維持工人個(gè)人的生活，而家庭和社會(huì)承擔(dān)了巨大的成本。
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瑪雅：
出了這樣的事，真的要從根子上檢討過(guò)失，否則慘劇還會(huì)發(fā)生。
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李玲：
中國(guó)走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適應(yīng)國(guó)情、適應(yīng)我們制度安排的路，但是后來(lái)由于種種原因放棄了。所謂的“與國(guó)際接軌”，真的是自毀長(zhǎng)城。今天出現(xiàn)了“四座大山”——看病難、上學(xué)難、養(yǎng)老難、住房難，在很大程度上就是因?yàn)槲覀兲嘈攀袌?chǎng)了，所謂“不找市長(zhǎng)找市場(chǎng)”，以為市場(chǎng)真能搞定一切。市場(chǎng)不可能在所有領(lǐng)域起“決定性作用”，這是下一步發(fā)展最需要警醒的，一定要從這個(gè)偏向走回來(lái)。
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瑪雅：
你談到，中國(guó)藥企過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，造成藥品生產(chǎn)嚴(yán)重過(guò)剩。這樣一種混亂局面，監(jiān)管部門(mén)不管嗎？
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李玲：
要是有人管至于這么亂嗎？所以我認(rèn)為，我們的體制機(jī)制需要變。比如產(chǎn)業(yè)政策，所有的趕超國(guó)家沒(méi)有哪個(gè)沒(méi)有產(chǎn)業(yè)政策的，產(chǎn)業(yè)政策是國(guó)家戰(zhàn)略，國(guó)家對(duì)本國(guó)的重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)優(yōu)先扶持。中國(guó)當(dāng)年也有產(chǎn)業(yè)政策，可現(xiàn)在呢？每次五年規(guī)劃也說(shuō)這產(chǎn)業(yè)、那產(chǎn)業(yè)，比如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，若干年都在說(shuō)是重點(diǎn)、要優(yōu)先，可是我滿世界問(wèn)，誰(shuí)管醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)？不知道?，F(xiàn)在只有一個(gè)工業(yè)和信息化部，這么多的產(chǎn)業(yè)，一個(gè)工信部管不過(guò)來(lái)，客觀上成了形同虛設(shè)。結(jié)果就是政策缺失，比如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。
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舉個(gè)例子，別的國(guó)家都有強(qiáng)仿，世衛(wèi)組織（WHO）允許強(qiáng)仿——你不用做研發(fā)，把人家的藥拿來(lái)仿制就可以。比如治療白血病的格列衛(wèi)，是瑞士諾華公司的產(chǎn)品，在中國(guó)一盒賣(mài)23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”仿制藥一盒200元，連它1/100都不到。很多中國(guó)患者吃不起格列衛(wèi)，就買(mǎi)印度的“格列衛(wèi)”仿制藥，藥效達(dá)到99.7%。中國(guó)有最大的白血病人群，因?yàn)槿丝诨鶖?shù)大，可是國(guó)家沒(méi)有任何政策鼓勵(lì)生產(chǎn)仿制藥來(lái)保護(hù)老百姓。
瑪雅：更為諷刺的是，去年國(guó)內(nèi)有位白血病患者因?yàn)榫W(wǎng)購(gòu)印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”還被起訴。
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這背后的問(wèn)題是，我們的管理結(jié)構(gòu)需要調(diào)整。中國(guó)在前30年那么窮的時(shí)候，為什么老百姓能看得上病，吃得上藥？1949年剛解放時(shí)一支青霉素一根“大黃魚(yú)”（金條）都買(mǎi)不到，那不就是今天的奢侈藥嗎？那時(shí)候我們?cè)趺醋龅?？?guó)家組織大規(guī)模生產(chǎn)，實(shí)行補(bǔ)貼，流通是國(guó)家三級(jí)批發(fā)。新中國(guó)最早建的藥廠是華北制藥，大量仿制青霉素，就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”，2分錢(qián)一支，老百姓當(dāng)然用得起。
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所以你看，當(dāng)年條件遠(yuǎn)不如現(xiàn)在，但只要抓在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一舉就能解決問(wèn)題。醫(yī)院是國(guó)家辦的，醫(yī)務(wù)人員是國(guó)家培養(yǎng)的，藥品是國(guó)家生產(chǎn)的，流通也是國(guó)家控制的。醫(yī)藥形成了一個(gè)有效的合作體，費(fèi)用很低，老百姓就能看得起病。
過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)將中國(guó)藥企鎖在產(chǎn)業(yè)低端。
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眾多小企業(yè)過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是，每個(gè)企業(yè)的利潤(rùn)都很薄，沒(méi)有任何研發(fā)和創(chuàng)新的能力。藥企是高度壟斷的——美國(guó)為全世界提供藥品，前20大藥企市場(chǎng)份額超過(guò)60%，前3大流通企業(yè)市場(chǎng)份額在96%；法國(guó)、英國(guó)、瑞士都是只有幾家藥企。中國(guó)5000多家，但前100家市場(chǎng)份額不到50%，前3大流通企業(yè)份額約30%。國(guó)外大藥企的研發(fā)投入一般是銷(xiāo)售額的20%，中國(guó)1%都不到。那你想是什么局面？他一家跨國(guó)企業(yè)的銷(xiāo)售額和利潤(rùn)超過(guò)我們5000家。所以中國(guó)就被鎖在這個(gè)低端，我們的企業(yè)發(fā)展不起來(lái)。
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瑪雅：
中國(guó)藥企不賺錢(qián)，為什么藥品還這么貴？醫(yī)院怎么能以藥養(yǎng)醫(yī)賺錢(qián)呢？
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李玲：
這又是一個(gè)問(wèn)題。5000多家藥廠過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，造成利潤(rùn)非常薄。那藥的利潤(rùn)在哪呢？在流通?？赡艹鰪S價(jià)是1元，到消費(fèi)者手上卻是100元，100倍的價(jià)格上漲。醫(yī)生拿回扣，醫(yī)院拿回扣，所以虛漲上來(lái)幾十倍、上百倍。這相當(dāng)于我們的企業(yè)受到幾座大山的壓迫。第一它在低端產(chǎn)品的位置，各方面的成本壓力都在它頭上。然后它的產(chǎn)品，流通環(huán)節(jié)要攫取一大塊利潤(rùn)。那你想能創(chuàng)新嗎？靠什么創(chuàng)新？最糟糕的是，很多腐敗都在流通領(lǐng)域。賣(mài)藥的賄賂醫(yī)生，賄賂醫(yī)院；其他領(lǐng)域呢？賄賂各路人呀。這不但腐化人心，也極大增加了產(chǎn)品成本。
市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)確實(shí)釋放了很大的生產(chǎn)力，但是過(guò)猶不及，現(xiàn)在到了不得不重視弊端的時(shí)候。所以我認(rèn)為，是該反思、做出調(diào)整的時(shí)候了。中國(guó)經(jīng)濟(jì)真正要升級(jí)，經(jīng)濟(jì)理論一定要升級(jí)。
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我們的藥品市場(chǎng)就成了跨國(guó)公司賺取暴利的場(chǎng)所。我們現(xiàn)在70%是進(jìn)口藥，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等，全是進(jìn)口的。這實(shí)際上是在抽我們的血呀！醫(yī)藥行業(yè)是世界上利潤(rùn)最高的行業(yè)，他們又是以最高價(jià)格進(jìn)中國(guó)，不是把我們辛辛苦苦掙的一點(diǎn)血汗錢(qián)全都賺回去了嗎？我一直在講，中國(guó)醫(yī)改的配套工程應(yīng)該是藥品和設(shè)備耗材的國(guó)產(chǎn)化。不走這條路，再多的錢(qián)投進(jìn)去都不夠。
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我出國(guó)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我們國(guó)家太缺乏宏觀治理了。你看美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)，人家是鐵哥們，但是在利益上算得非常清楚。比如美國(guó)制藥公司要在英國(guó)賣(mài)多少藥，英國(guó)制藥公司就要在美國(guó)賣(mài)多少。他們每年都談判，你給我開(kāi)放多少市場(chǎng)，我就給你開(kāi)放多少，法國(guó)、德國(guó)也一樣。而我們基本上是裸放，你想來(lái)就來(lái)，想賣(mài)多少就賣(mài)多少，沒(méi)有任何限制。所以才會(huì)出現(xiàn)葛蘭素史克這種事，拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。
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三：改革就要克服利益集團(tuán)的阻力
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瑪雅：
5000多家藥企小打小鬧，為什么不進(jìn)行整合？
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李玲：地方政府首先就要抵制，因?yàn)樗幤笫嵌愂盏膩?lái)源。當(dāng)時(shí)我們?cè)谠O(shè)計(jì)基本藥物制度時(shí)，曾經(jīng)提出“定點(diǎn)生產(chǎn)”的方案。定點(diǎn)生產(chǎn)自然就能淘汰一批小企業(yè)，因?yàn)榇笃髽I(yè)才有能力生產(chǎn)供全國(guó)人用的藥。但是藥企的力量太厲害了——2009年醫(yī)改方案出來(lái)時(shí)，定點(diǎn)生產(chǎn)被否了，變成省級(jí)招標(biāo)。在省里招標(biāo)，地方政府肯定保護(hù)當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)。
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瑪雅：
國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)口醫(yī)藥、設(shè)備都是自主決定嗎？不是國(guó)家統(tǒng)一配備？
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李玲：
是。所以進(jìn)口商都是各個(gè)擊破，只要搞定醫(yī)院就行了。背后很多都是有背景的人在運(yùn)作，我們這么多年怎么呼吁都沒(méi)人理。
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瑪雅：
已經(jīng)形成了利益集團(tuán)。
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李玲：
中國(guó)現(xiàn)在一個(gè)非常大的問(wèn)題是利益集團(tuán)已經(jīng)很強(qiáng)大，但是我們沒(méi)有任何防范利益集團(tuán)的措施。我在無(wú)數(shù)次會(huì)上都提出這個(gè)問(wèn)題，沒(méi)有人回答我。這種潛規(guī)則的結(jié)果是什么？你要為老百姓做事非常非常難，但是你要為利益集團(tuán)做事很容易，有人會(huì)支撐你。為老百姓做事，你博弈的是利益集團(tuán)，對(duì)手十分強(qiáng)大。所以這些年來(lái)，基本上做醫(yī)改的人都是“烈士”。
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瑪雅：
政府一旦被利益集團(tuán)俘獲，老百姓的利益就沒(méi)人管了。
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李玲：
這是最大的危害。
瑪雅：求是網(wǎng)今年2月刊登文章《醫(yī)改要防止顛覆性錯(cuò)誤》，指出醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化是醫(yī)改的主要危險(xiǎn)之一，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高漲、公平性下降，帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在政府把大病保險(xiǎn)交付商業(yè)保險(xiǎn)資本掌控，這個(gè)情況意味著什么？
李玲：這又一次說(shuō)明利益集團(tuán)的強(qiáng)大和危害。大病保險(xiǎn)交付商業(yè)保險(xiǎn)資本掌控，這件事涉及十幾億中國(guó)人的利益，就這樣不聲不響、幾乎毫無(wú)阻礙地給做實(shí)了。其實(shí)政府真想解決大病保險(xiǎn)問(wèn)題，完全可以在社保內(nèi)部想辦法，現(xiàn)在卻是從社?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。這造成兩個(gè)問(wèn)題：第一，多一個(gè)環(huán)節(jié)就多了一份成本；第二更甚，由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賺錢(qián)至上，只想收取保費(fèi)而不愿付錢(qián)，用社保的錢(qián)向保險(xiǎn)資本購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，就是拿人民的錢(qián)向其進(jìn)行利益輸送。去年國(guó)內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)收到保費(fèi)約1600億元，僅報(bào)銷(xiāo)了約500億元，保命錢(qián)的大頭變成了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)。
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美國(guó)的醫(yī)保主要是靠商業(yè)保險(xiǎn)，而美國(guó)醫(yī)療在西方國(guó)家中是最昂貴、最低效的。當(dāng)年希拉里領(lǐng)軍醫(yī)改，發(fā)現(xiàn)美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司征收的保費(fèi)，僅三分之一用于病人報(bào)銷(xiāo)，三分之二成了保險(xiǎn)公司的暴利。美國(guó)紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》揭露其醫(yī)保行業(yè)的黑幕，醫(yī)保資本就是一群只會(huì)收錢(qián)、見(jiàn)死不救的吸血鬼。美國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始削弱和摒棄商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而我們還在一味學(xué)美國(guó)。老實(shí)說(shuō)，中國(guó)國(guó)家治理的一個(gè)大問(wèn)題就是過(guò)多地學(xué)了一些美國(guó)的簡(jiǎn)單動(dòng)作，以程序正義掩蓋實(shí)質(zhì)非正義——只要程序正確，不管結(jié)果如何，你都拿我沒(méi)辦法。某種程度上，這就是政治無(wú)賴，會(huì)把我們帶到溝里去。
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四：為什么人的問(wèn)題是一個(gè)根本的問(wèn)題
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瑪雅：
一盒格列衛(wèi)在中國(guó)賣(mài)25000元，是通過(guò)什么渠道進(jìn)口的，為什么價(jià)格會(huì)翻成這樣？既然印度的仿制藥這么便宜，我們?yōu)槭裁床粡挠《冗M(jìn)口呢？
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李玲：
印度的藥沒(méi)有通過(guò)我們國(guó)家食品藥品管理局的批準(zhǔn)。至于進(jìn)口格列衛(wèi)價(jià)格為什么會(huì)翻成這樣，這是非常揪心的一件事。我跟一些跨國(guó)公司談過(guò)，憑什么你們的藥在中國(guó)賣(mài)得那么貴？很多藥專(zhuān)利期都過(guò)了還賣(mài)那么貴？他說(shuō)我可以降價(jià)，但是在中國(guó)的營(yíng)銷(xiāo)成本非常高，因?yàn)槟銖膩?lái)不給我量的優(yōu)惠。你給我量，我價(jià)錢(qián)就可以降，但你是一盒一盒買(mǎi)的，所以價(jià)就高。
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你看英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），9%財(cái)政投入這么龐大的費(fèi)用，但醫(yī)藥費(fèi)不到10%。我問(wèn)他們管理部門(mén)是怎么控制的？他是以國(guó)家為主體全球采購(gòu)，跟全世界大的跨國(guó)企業(yè)談。英國(guó)6000萬(wàn)人口，他以量來(lái)?yè)Q價(jià)：我6000萬(wàn)人的市場(chǎng)給你，你給我什么價(jià)？這實(shí)際上也省去了這些藥企的流通成本，藥企還是賺的，就能接受這個(gè)價(jià)格。所以英國(guó)人用的是最好的藥，價(jià)格又很低。
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瑪雅：
以量換價(jià)，中國(guó)這么大的需求量，我們什么價(jià)換不來(lái)？
李玲：
我們國(guó)家誰(shuí)在算這個(gè)賬？現(xiàn)在是各省招標(biāo)，一個(gè)省跟跨國(guó)公司是談不下價(jià)的。中國(guó)30多個(gè)省市區(qū)，哪怕丟了你這個(gè)省他也不會(huì)降價(jià)，除非是以國(guó)家為主去和他談。我跟英國(guó)NHS前總裁談，他都不能理解。他說(shuō)，我6000萬(wàn)人的市場(chǎng)跟他們談，談成白菜價(jià)，你們13億人可以談更好的價(jià)呀！你們這么好的討價(jià)還價(jià)的優(yōu)勢(shì)為什么不用？ Why not？過(guò)了一會(huì)兒又回來(lái)問(wèn)，Why？
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我感到非常悲哀，我們國(guó)家誰(shuí)在管這個(gè)事兒？誰(shuí)在對(duì)老百姓的健康負(fù)責(zé)？所以我們的治理體系要變，不能光說(shuō)為人民，要有切實(shí)管事的機(jī)構(gòu)。發(fā)改委30多個(gè)司局，真正涉及社會(huì)的只有社會(huì)發(fā)展司，其他全是經(jīng)濟(jì)。但是你看國(guó)外的機(jī)構(gòu)設(shè)置，民生是大頭，經(jīng)濟(jì)是小頭。比如美國(guó)勞工部，十幾萬(wàn)人，衛(wèi)生和人口服務(wù)部也是巨大的。
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瑪雅：
從“格列衛(wèi)”仿制藥案，我們得到什么啟示？
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李玲：
得到的啟示是，國(guó)家要對(duì)老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)責(zé)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是建立醫(yī)保就完成了，何況我們現(xiàn)在醫(yī)保水平還很低。需要做一個(gè)制度設(shè)計(jì)，從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全方位入手，幾方面形成聯(lián)動(dòng)，才能為老百姓提供健康保障?，F(xiàn)在北京的人均醫(yī)保水平已經(jīng)超過(guò)臺(tái)灣了，北京大概是7000元，臺(tái)灣是5000元人民幣。但是臺(tái)灣是高水平的免費(fèi)醫(yī)療，北京很多進(jìn)口藥都不報(bào)銷(xiāo)。為什么花錢(qián)多卻不如臺(tái)灣做得好？就是沒(méi)有制度安排，沒(méi)有宏觀把控，太多的錢(qián)浪費(fèi)了。
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國(guó)家治理不能大撒把，以為只要放開(kāi)就好，甚至不惜裸放。就像一家人過(guò)日子，當(dāng)家長(zhǎng)的心里得有數(shù)，錢(qián)要花在需要的地方。俗話說(shuō)：吃不窮，穿不窮，計(jì)劃不周事事窮?；ㄥX(qián)沒(méi)算計(jì)，一個(gè)家必垮無(wú)疑。2014年發(fā)明的這個(gè)詞——“任性經(jīng)濟(jì)學(xué)”，不無(wú)調(diào)侃，但發(fā)展經(jīng)濟(jì)當(dāng)然不能信馬由韁，走到哪是哪?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)要有計(jì)劃、有規(guī)矩、有管理，我們的決策者，包括參與政策研究的人，都應(yīng)該好好想一想，現(xiàn)在老百姓最關(guān)心的是什么、最需要的是什么？要真下一番功夫去謀劃，去管理，現(xiàn)在下的功夫遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
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瑪雅：
就像你說(shuō)的，關(guān)鍵就在用人。把思想好能力強(qiáng)的人放在社會(huì)建設(shè)的重要崗位上，以我們體制的優(yōu)勢(shì)和力量，就能搬掉新的“四座大山”。
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李玲：
所謂國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，一個(gè)重要的內(nèi)容是社會(huì)建設(shè)。政府最該作為的是在民生領(lǐng)域，因?yàn)槭袌?chǎng)在這里是失靈的，政府必須得管。現(xiàn)在各級(jí)政府都在搞經(jīng)濟(jì)，當(dāng)然發(fā)展經(jīng)濟(jì)是搞好民生的基礎(chǔ)，但在議事日程上民生應(yīng)當(dāng)有更重要的地位。其實(shí)以中國(guó)政治體制的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)改根本就不難；難就難在沒(méi)人管，空談。
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所以我說(shuō)，反腐大快人心，抓民生才能真正獲得人心。抓民生，醫(yī)療是個(gè)好的突破口，我希望醫(yī)療可以作為新一屆中央的一個(gè)重點(diǎn)。不夸張地說(shuō)，改革開(kāi)放30多年，最大的副產(chǎn)品就是人都病了。生活方式、環(huán)境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問(wèn)題所致，人都病了。老百姓現(xiàn)在最擔(dān)心的就是醫(yī)療，政府在這方面是可以大有作為的。如果能夠讓老百姓看病可以低費(fèi)甚至免費(fèi)，就能大獲人心。
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2015年8月于北京（瑪雅，鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆）
文章來(lái)源：鳳凰衛(wèi)視
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